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Wie lange funktionieren künstliche Gelenke – und was kommt danach?

Vier Experten des Zentrums für Endoprothetik und Gelenkchirurgie der Endoclinic Hirslanden, Zürich referierten vor einem interessierten Publikum zu den verschiedenen Möglichkeiten der chirurgischen Gelenkchirurgie, im Speziellen zu Hüft- , Knie- sowie Schulter- und Ellbogenersatzgelenken.

Referenten der Endoclinik Hirslanden, Zürich:

 

Gelenkchirurgie (Endoprothetik) – Einführung in die fünzigjährige Erfolgsgeschichte

Vortrag von Dr. med. Marc Marty

Neue Materialien sowie
Operations-Techniken
haben die Gelenkchirurgie
revolutioniert
 

Ende der 1960-er Jahre wurde in England erstmals erfolgreich ein künstliches Hüftgelenk einzementiert. Damit begann die bis heute andauernde Erfolgsgeschichte der Kunstgelenkschirurgie.

 

In den folgenden 50 Jahren wurden das Design und die verwendeten Materialen verfeinert, was zu einer längeren Funktionsdauer der künstlichen Gelenke beitrug.

 

Die ersten künstlichen Gelenke bestanden meist aus einem einzigen Guss. Heute ist ein Kunstgelenk aus mehreren Teilen zusammengesetzt, die bei Bedarf einzeln ausgewechselt werden können.

 

Auch die Operationstechniken haben sich gegenüber früher verändert. Früher war eine Gelenksersatzoperation mit grossem chirurgischem Aufwand und entsprechend langen Spitalaufenthalten sowie einem höherem Komplikationsrisiko verbunden. Heute arbeiten die Chirurgen mit verfeinerten Operationstechniken(minimal invasiv) und nutzen teilweise moderne Computertechnologien für die Arbeit an den Gelenken. Die Zeit des Spitalaufenthaltes sowie die Rehabilitationsdauer verkürzte sich dadurch wesentlich.

 

15‘000 Hüftprothesen, 10‘000 Knieprothesen jährlich in der Schweiz – Tendenz steigend

Die Menschen werden immer älter und haben einen anderen Anspruch an ihre körperliche Fitness, wie noch vor 50 Jahren. Das führt uns zur Frage:

 

Wie lange hält ein künstliches Gelenk?

Drei Faktoren stehen hier im Fokus: Das Alter bei der Operation und der Aktivitätsgrad des Patienten, die Wahl des Materials sowie der Operationstechnik.

 

Alter und Aktivitätsgrad

Der Grad der Aktivität oder der Anspruch des Patienten an das Gelenk bestimmt die Lebensdauer eines Kunstgelenkes deutlich mit. Ein jüngerer Patient, der körperlich sehr aktiv ist, muss damit rechnen, dass ein künstliches Gelenk sich eher frühzeitig lockert oder instabil wird als der ältere Patient, der nicht mehr den Anspruch hat, mit dem neuen Gelenk einen Marathon laufen zu wollen. Aber: Mit den modernen Prothesensystemen sind heute einerseits gute Langzeitergebnisse möglich und andererseits Austauschoperationen von gelockerten Kunstgelenken viel einfacher durchführbar. Somit spielt das Alter des Patienten bei der Erstoperation nur noch eine untergeordnete Rolle.

 

Wahl des Materials

Bevorzugte Materialen heute sind Stahl, Titan, Polyethylen (Kunststoff) und Keramik. Stahl wird nach wie vor meistens einzementiert. Titan hingegen nicht, was eine Auswechslung wesentlich vereinfacht. Insbesondere in der Hüftprothetik hat sich die zementfreie Implantierung bewährt. Die Wahl der Kombination der Gleitpaarungen (Flächen die aufeinander reiben) hat einen grossen Einfluss auf das Abriebverhalten und damit auf die Dauer der Funktionstüchtigkeit des Kunstgelenkes.

 

Operationstechnik

Das minimalinvasive Operationsverfahren ist heute praktisch Standard. Der Operationsaufwand für den Chirurgen ist dadurch zwar nicht wesentlich kleiner. Für den Patienten ist diese Operationstechnik aber viel angenehmer. Auf die Dauerhaftigkeit eines Gelenkes hat diese Technik aber keinen Einfluss.

 

Dank jahrelanger Erfahrung und dem Einsatz moderner  Navigations- und Vermessungstechnologien kann eine viel genauere Positionierung des Kunstgelenkes erreicht werden, was mit dazu beiträgt, dass das künstliche Gelenk besser funktioniert und allenfalls länger hält.

 

Zum Referenten

Dr. med. M. Marty
Dr. med. Marc Marty
Endoclinic Hirslanden
 

 

 

 

Dr. med. Marc Marty, Facharzt FMH für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates an der Endoclinik Hirslanden, Zürich

 

Spezialgebiet: Kunstgelenkversorgung (Knie, Hüfte, Schulter), arthroskopische Chirurgie (Knie, Schulter, Ellbogen, Sprunggelenk)

www.endoclinic.ch

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

Hüftprothesen

Vortrag von Dr. med. Ulrich Steiger, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates Schulter- und Ellbogenprothesen

 

Vor einer Hüftgelenkersatzoperation steht beim Patienten meist nicht die Frage nach der Dauerhaftigkeit oder die Frage, was kommt danach im Vordergrund. In erster Linie will der Patient einfach keine Schmerzen mehr. Wie der Chirurg dies erreicht, steht natürlich ebenfalls im Fokus seines Interesses.

 

1962 wurde in der Schweiz das erste künstliche Hüftgelenk implantiert. Nach jahrelangen Forschungen, zusammen mit dem in der Schweiz führenden Medizinalhersteller Sulzer und auch nach Rückschlägen mit nicht funktionierenden Kunstgelenken, hat sich herauskristallisiert, welche Materialen, Techniken und welche Formen der Kunstgelenke sich als Hüftprothese eignen.

 

Wichtig zu wissen ist, dass nicht unbedingt die neusten Materialen die geeignetsten sind – obwohl dies der Patient natürlich wünscht – sondern jene, die am meisten erforscht und genutzt werden. Denn: Ob sich ein Material oder eine Form tatsächlich eignet, zeigt sich natürlich erst nach Jahren im Einsatz.

 

Beim Hüftgelenk handelt es sich um ein Kugelgelenk. Dabei lagert der Hüftkopf in der Hüftpfanne des Beckens. Bei der Prothesenimplantation werden die Gelenkpfanne des Beckens durch eine ''künstliche Pfanne'' und der Hüftkopf- und Hüftschaft mit einem Kunstkopf, respektive Kunstschaft ersetzt.

 

Beim Hüftgelenkersatz haben sich die zementfreien Titan-Implantate, die direkt im Knochen verankert werden, bewährt. Diese wachsen mit der Zeit mit dem Knochen zusammen und garantieren so eine lange Stabilität und Haltbarkeit.

 

Wahl der Materialien

Titan und Polyethylen
für die Hüftprothese
 

Titan ist sehr köper- und gewebefreundlich und bewährt sich seit über 20 Jahren in der Hüftprothetik. Zum Schutz vor vorzeitigem Abrieb im Bereich der Laufflächen kommen heute Polyethylen (Kunststoff), Keramik und/oder Metall zum Einsatz, wobei Metall hier nur noch selten verwendet wird. Diese Gleitpaarungen garantieren einen minimalsten jährlichen Abrieb.

Das ist wichtig, da der Abrieb zu einer späteren Lockerung der Implantate führen kann, was eine erneute Operation zur Folge hätte.

 

Beim Design haben sich vor allem zwei Systeme bewährt: Der im Oberschenkel verankerte Teil passt sich anatomisch der Form des Knochens an. Andererseits gewährt die nicht-anatomische Form eine grosse Stabilität durch Verkeilung im runden Oberschenkelknochen.

 

Die Länge des Prothesenstiels ist unterschiedlich. Auf der Beckenseite wird die Pfanne ebenfalls durch ein Implantat ersetzt. Entweder wird dieses nach Vorfräsen der Pfanne durch ein an der Aussenseite liegendes Gewinde stabil in die Pfanne eingedreht und verankert. Oder es werden rundgeformte Implantate ebenfalls nach Vorfräsen druckknopfähnlich in die Pfanne eingedrückt.

 

 

 

Wahl der Operationstechnik

Die minimalinvasive Operationstechnik bei der Hüftchirurgie (nur kleine Schnitte) verkleinert den Operationsaufwand nicht merklich, ist aber für den Patienten viel angenehmer. Auf die Dauerhaftigkeit einer Hüftprothese hat diese Operationstechnik aber keinen Einfluss.

 

Welche Faktoren beeinflussen die Patientenzufriedenheit?

Ganz im Vordergrund stehen hier die Erwartungen und Ansprüche des Patienten. Je aktiver der Patient ist, desto höher sind die Ansprüche an ein Kunstgelenk und darüber wird natürlich die Zufriedenheit definiert. Ein unsportlicher Schachspieler zum Beispiel ist wahrscheinlich mit der Funktion des Kunstgelenkes schneller zufrieden, als ein sehr sportlicher Patient – der erwartet vor allem bezüglich Beweglichkeit und Belastbarkeit mehr. Die Aufklärung des Chirurgen vor der Operation hat deshalb auch einen grossen Einfluss auf die spätere Zufriedenheit des Patienten. Zusammen mit der Wahl des richtigen Prothesenmaterials sowie der Operationstechnik ist eine Langzeitfunktion des Hüftgelenkes möglich.

 

Mit welchen Komplikationen ist zu rechnen?

Die Rate der Komplikationen bei einer Hüftersatzoperation ist niedrig. Ein paar Zahlen aus Studien: Bei 1'000 Hüftoperierten in vier Jahren in insgesamt 18 Fällen (1.8%) zu Komplikationen im Schaftbereich (Knochenbrüche, Knochenrisse während der Operation oder Frühlockerungen. Weiter kam es bei insgesamt 46 Patienten (4.6%) zu Hämatombildungen (Gewebeblutungen), Ausrenkungen (Dislokation), Infektionen oder Nervenverletzungen.

 

Zu einer erneuten Operation kam es innerhalb den 4 Jahren in insgesamt 28 Fällen (2.8%). Zum Vergleich: Medizinische Datenregister in Amerika zeigen 18% und in Schweden 8% Re-Operationen innerhalb 10 Jahren nach Erstoperation. Die höhere Zahl wird mit der in Amerika und Schweden noch häufigen Einzementierung der Hüftprothesen in Zusammenhang gebracht.

 

Wie lange hält ein künstliches Hüftgelenk?

Nach einer Berechnungskurve über die Dauerhaftigkeit von künstlichen Hüftgelenken sind von 100 nach 10 Jahren 98.7%  und nach 20 Jahren 64% noch funktionstüchtig. Zu den nicht mehr funktionierenden Hüftprothese-Fällen wurden auch die bereits verstorbenen Patienten mitgezählt.

 

Zusammenfassung

Die Dauer der Funktionsfähigkeit einer Hüftprothese wird durch folgende Faktoren massgeblich beeinflusst:

  • Wahl der Implantate: bewährte Materialen sind Titan, bei den Gleitpaarungen Polyethylen und Keramik, selten noch Metall
  • Verankerungstechnik:  Die zementfreie Implantierung hat sich bewährt und erleichtert eine Auswechslung
  • Operationstechnik: Das minimalinvasive Verfahren ist Standard, hat praktisch keinen Einfluss auf die Dauerhaftigkeit der Prothese, ist aber für den Patienten viel angenehmer.
  • Grunderkrankung des Patienten: Tumorerkrankungen sowie Osteoporose, die mit brüchigeren Knochen einhergehen, bieten eine weniger grosse Stabilität für das Kunstgelenk, was die Lebensdauer verkürzen kann.
  • Ansprüche des Patienten: Ein Marathonläufer belastet seine Hüfte sicher stärker, als ein Patient der in seiner Freizeit vorwiegend Schach spielt.

 

Welche Faktoren machen den Patienten unzufrieden?

Zeigt bei einer Kontrolle das Röntgenbild eine stabile Position der Prothese und ist die Funktion soweit beurteilbar gut, aber der Patient dennoch nicht glücklich mit seinem neuen Hüftgelenk, dann hat das meist andere Gründe. Dazu gehören: Schmerzen und Bewegungseinschränkungen, Beinlängenunterschiede, eine instabile Hüfte, Muskelschwäche und Muskelbeschwerden. Diese Klagepunkte haben in diesem Fall nur indirekt mit der neuen Prothese zu tun.

 

Ursachen der Implantatlockerungen

Etwa 1-2% der implantierten Kunstgelenke lockert sich in den ersten 10 Jahren, was  einen Prothesenwechsel erfordert. Meist liegt der Lockerung eine fehlende Stabilität gleich nach der Operation, ein schleichender Infekt oder eine Überbelastung des Gelenkes zugrunde. Auch eine zunehmende Osteoporose kann das Kunstgelenk lockern. Eine Implantatlockerung kann sowohl beim zementierten wie auch beim nichtzementierten Kunstgelenk auftreten und erzwingt in jedem Fall eine erneute Operation.

 

Künstliches Hüftgelenk und was dann?

Mit den heutigen Materialen und den modernen Operationstechniken haben die Kunstgelenke eine sehr lange Funktionsdauer. Aber: Die Erwartungen und Wünsche der Patienten spielen wie eingangs erwähnt, ebenfalls eine grosse Rolle. So werden heute die Menschen viel älter als noch vor 50 Jahren, sind häufig viel aktiver und „nutzen“ deshalb auch künstliche Gelenke viel intensiver als früher, was dazu führen kann, dass eine zweite Operation nach vielen Jahren notwendig wird.

 

Die Dauerhaftigkeit eines künstlichen Hüftgelenks demonstriert der Vortragende an einem Patienten, der 21 Jahre nach der ersten Hüftgelenksersatzoperation und nach 200‘000 Laufkilometern (die er feinsäuberlich täglich notiert hat) immer noch ein perfekt funktionierendes Kunstgelenk aufweist.

 

Merke: Eine Re-Operation ist in der Regel viel aufwändiger – insbesondere bei älteren Menschen -  verhilft aber meistens auch im höheren Alter nochmals zu einer langen Funktionsdauer.

 

Frage an den Referenten

Sprechzimmer: Was kann der Hüftoperierte selber dazu beitragen, dass sein Kunstgelenk so lange wie möglich gut und schmerzfrei funktioniert?

 

Dr. med. U. Steiger: Auch mit einem künstlichen Hüftgelenk kann Sport betrieben werden. Die ausgewogene sportliche Betätigung ist wichtig zur Erhaltung einer kräftigen Muskulatur und der Knochen. Körperliche Überbelastung im Sport oder das Tragen schwerer Lasten sollten allerdings vermieden werden. Übergewicht sollte ebenfalls vermieden werden, was am ehesten mit einer ausgewogenen Ernährung und regelmässigen körperlichen Aktivitäten erreicht wird. Eine allfällige Osteoporose sollte unbedingt abgeklärt und behandelt werden.

 

Zum Referenten

Dr. U. Steiger
Dr. med. Ulrich Steiger
Endoclinic Hirslanden

 

 

 

 

Dr. med. Ulrich Steiger, Facharzt FMH für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates an der Endoclinik Hirslanden, Zürich

 

Spezialgebiet: Endoprothetik, Gelenkchirurgie, Kunstgelenkversorgungen (Hüfte, Knie, Schulter, Ellbogen)

 

www.endoclinic.ch

 

 

 

 
 

 

Schulter- und Ellbogenprothesen

PD Dr. med. Alberto Schneeberger, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates

 

Schulterprothese

Im Vergleich zum Hüftgelenk sind die Schultergelenke anders belastet. Vor allem der Anspruch an den Bewegungsumfang ist deutlich grösser. Vor allem der Anspruch an den Bewegungsumfang ist bei den Schultergelenken deutlich grösser. Das Schultergelenk besteht aus einer Kugel und einer relativ kleinen Pfanne.

 

Vier Sehnen bilden die Rotatorenmanschette. Diese umfasst den Oberarmkopf und hält ihn in der Pfanne. Die häufigsten Gründe für die Implantation eines künstlichen Schultergelenkes sind die Abnützung (Arthrose) und irreparable Rotatorenmanschetten-Defekte. Dabei kommen zwei Arten von Schulterprothesen in Frage: die anatomische Schulterprothese und die neuere inverse (oder umkehrte) Schulterprothese.

 

Anatomische Schulterprothese

Schulterprothese anatomisch
Anatomische
Schulterprothese
 
Die anatomische Schulterprothese wird bei intakter Rotatorenmanschette

eingesetzt. Hier wird die durch Arthrose zerstörte Oberfläche ersetzt. Der Oberarmkopf wird durch eine Metalloberfläche ersetzt. Bei der anatomischen Schulterprothese hat die zementfreie Implantierung Einzug gehalten. Vorteil: kürzerer Schaft. Bevorzugtes Material: Stahl oder immer häufiger auch Titan.

 

Die abgenützte Pfanne wird durch eine Kunststoffpfanne ersetzt. Diese wird mit Knochenzement fixiert. Der Knochenzement wirkt wie ein Zweikomponentenkleber und enthält nebst Methylmetacrylat (Klebstoff) auch Antibiotika zum Schutz vor Infekten. Bei der Implantation der Kunststoffkomponentepfanne können Probleme durch die vermehrte abgenützte Abnützung der knöchernen Schulterpfanne entstehen.

 

Resultate nach anatomischer Schultertotalprothese: Bei intakter Rotatorenschmanschette bringt das künstliche anatomische Schultergelenk eine sehr gute Funktionsfähigkeit, die Beweglichkeit kehrt zurück und die Schmerzen verschwinden meist. Die Zufriedenheitsrate liegt hier bei über 90%.

 

Funktionsdauer der anatomischen Schulterprothese

Nach 10 Jahren sind 90% und nach 20 Jahren sind noch gut 80% der anatomischen Schultertotalprothesen funktionstüchtig. Die Langlebigkeit der anatomischen Prothese ist bei Männern sowie bei Patienten unter 60 Jahren etwas kürzer. Der Grund wird darin vermutet, dass junge Männer ihr Schultergelenk stärker belasten.

 

Wichtige Gründe einer limitierten Funktionsdauer von anatomischen Schulterprothesen sind Sehnenrisse (Rotatorenmanschettenrisse) oder Lockerungen der Prothese. Lockerungen im Oberarmbereich sind selten. Anders sieht es bei der Pfanne aus: 40% der künstlichen Schulterpfannen zeigen bereits nach 10 Jahren erste Zeichen einer Lockerung. Pfannen, welche sich im Laufe der Zeit stark auslockern, können schmerzhaft sein.

 

Inverse Prothese (umgekehrte Prothese)

Schulterprothese invers
Inverse
Schulterprothese
 

Bei ausgeprägten, irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette kann seit den 90iger Jahren die so genannte inverse Schultertotalprothese erfolgreich implantiert werden.

 

Bei der inversen Schultertotalprothese wird die Rotarorenmanschette zum Heben des Armes nicht mehr benötigt, sondern vorwiegend der Deltamuskel.

 

Mit einer inversen Schultertotalprothese wird die Schulter nicht mehr "normal". Dennoch: Etwa 70% der Patienten berichten über keine oder nur sehr geringe Schmerzen nach der Operation. Auch wenn nicht alle Patienten den Arm wieder vollständig heben können, so ist das Bewegungsausmass meist zufriedenstellend. Ein weiterer Vorteil der umgekehrten Prothese liegt darin, dass sie auch bei ausgeprägten Defekten der knöchernen Pfanne implantiert werden kann.

 

Funktionsdauer der inversen (umgekehrten) Schulterprothese

Zahlen zur Langzeitfunktion gibt es erst seit kurzer Zeit. Diese zeigen, dass die inverse Schulterprothese nach 10 Jahren noch bei ca. 90% der Operierten funktionstüchtig ist.

 

Was passiert, wenn die Schulterprothese nicht funktioniert?

  • Bei Riss der Rotatorenmanschette bei der anatomischen Prothese: Einsetzen einer inversen Schulterprothese.
  • Bei Pfannenlockerung: Pfannenwechsel bei kleinem Defekt und Wechsel auf inverse Prothese bei grossem Pfannendefekt .
  • Bei Pfannenlockerung bei inverser Prothese: Je nach Knochendefekten der Pfanne kann eine neue Pfanne implantiert werden. Zur Rekonstruktion des fehlenden Knochens oder von grossen Defekten braucht es Knochengewebe. Dieses wird vom Beckenknochen des Patienten entnommen.

Frage an den Referenten

Sprechzimmer: Wie ist die Nachbehandlung und wann ist der Patient nach einer Schulterprothesenoperation wieder voll einsatzfähig?

 

PD Dr. med. A. Schneeberger: Während 6 Wochen nach der Operation sollte die Schulter mit einer Schlinge geschont werden. Danach kann sich der Patient wieder frei bewegen und die Schulterfunktion verbessert sich zunehmend. Bis die Schulter aber wieder voll belastbar und einsatzfähig ist, dauert es häufig 4 bis 6 Monate.

 

Ellbogenprothese

Ellbogenprothese 
 
Die moderne Ellbogenprothese ist ein Scharniergelenk. Das Gelenk wird in den Oberamschaft sowie in die Elle des Vorderarmschaftes einzementiert. Zum Einsatz kommt die Ellbogenprothese bei Zerstörung des Gelenkes durch Arthrose, durch die rheumatoide Arthritis oder durch Unfall.

 

Die Ellbogenprothese verhilft dem Patienten zu einem nahezu vollen Bewegungsumfang. 98% der Rheumapatienten sind nach der Operation schmerzfrei oder schmerzarm, und bei 92% der Operierten ist die Ellenbogenprothese nach 10 Jahren immer noch funktionstüchtig. Gerade Rheumapatienten sind natürlich eher körperlich nicht sehr aktive Patienten, was auch für die Funktionsdauer des Kunstgelenkes von Vorteil ist.

 

Anders ist das bei jungen, aktiven Patienten mit Arthrosen nach Unfällen. Hier ist die Behandlung häufig schwierig. Der Grund sind vorbestehende Knochendefekte, Versteifungen, Instabilitäten und/oder Gelenk-Deformitäten. Trotz den schwierigen Vorbedingungen der unfallbedingten Ellbogenarthrose gelingt es meist mit der Ellbogenprothese eine annähernd normale Beweglichkeit zu erreichen. Auch die Stabilität des Ellbogengelenkes wird wiederhergestellt. 78% der operierten Patienten haben keine oder nur noch leichte Schmerzen. Leider hat ein Teil der Unfall-Patienten trotz Ellbogentotalprothese immer noch Restbeschwerden.

 

Langzeitprobleme bei Ellbogenprothese

Im Gegensatz zu den früheren Prothesenmodellen kommt es mit den modernen Ellbogentotalprothesen viel seltener zu Lockerungen in den ersten 10 Jahren nach der Operation. Ein erhöhter Risikofaktor für Probleme mit dieser Prothese liegt im Verschleiss des Kunststoffes, meist verursacht durch übermässige Belastung (z.B. schwere Arbeit oder durch sportliche Aktivitäten). Verbrauchte Kunststoffteile können ausgewechselt werden. Dennoch sind moderne Ellbogenprothesen nicht für Schwerstarbeit oder gewisse Sportarten geeignet.

 

Frage an den Referenten

Sprechzimmer: Offensichtlich haben junge sportliche Menschen hier einen deutlichen Nachteil. Werden diese Menschen durch die heutigen Schutzmassnahmen (Ellbogenschoner etc.) zum Beispiel beim Sport genügend geschützt?

 

PD Dr. med. A. Schneeberger: Leider nein. Die beste Prävention von unfallbedingten Ellbogenarthrosen ist die korrekte primäre Versorgung des gebrochenen Ellbogens mit anatomischer Wiederherstellung der Gelenksflächen.

 

Zum Referenten

PD Dr. A. Schneeberger
PD Dr. med.
A. Schneeberger
Endoclinic Hirslanden

 

 

 

PD Dr. med. Alberto Schneeberger, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates


Spezialgebiet: Schulter- und Ellenbogengelenkchirurgie

www.endoclinic.ch

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

Kniegelenkersatz, Knieendoprothesen

PD Dr. med. José Romero, Facharzt FMH für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates

Wie jedes andere künstliche Gelenk so hat auch das Kniekunstgelenk seine Eigenheiten und seine eigene Problemstellung.

 

Auch beim Kniegelenk hängt die Funktionsdauer von der Belastung und der Aktivität des Patienten, von den verwendeten Materialen sowie der Implantierungstechnik ab.

 

Zur Überlebensdauer von künstlichen Kniegelenken

Eines vornweg: Heutige über 20 Jahre alte Gelenke wurden damals mit einer bereits 20 Jahre alten Techniken gemacht und vor 20 Jahren waren die Patienten mit einem neuen Kniegelenk niemals so aktiv wie heute.

 

Die Funktionsdauer von heutigen Knieprothesen anhand einer aktuellen Kurve nach einer Studie mit einer grossen Zahl von Patienten: Bei 95% der Patienten ist das künstliche Gelenk nach 5 Jahren noch funktionstüchtig, bei 91% funktioniert es auch nach 10 Jahren noch sehr gut, bei 84% nach 15 Jahren und bei 78% noch nach 20 Jahren.

 

Abnützungserkrankungen (Arthrose) sind der häufigste Grund für eine Kniegelenkersatzoperation. Diese beginnt meist mit einem Knorpelschaden. Dabei blättert der Knorpel immer stärker ab. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Bänderverkürzung, zur Abnützung der Menisken bis schlussendlich Knochen auf Knochen reibt. Folgen: Schmerzen bis hin zu Bewegungseinschränkungen oder Bewegungsblockaden.

Dem Entschluss zu einer Operation geht in der Regel eine langjährige medikamentöse Behandlung voraus. Um Schmerzen und Schwellungen zu bekämpfen ist der Einsatz entzündungshemmender Substanzen oft unumgänglich. Knorpelaufbaupräparate scheinen teilweise einen günstigen Effekt auf die Knorpelzellen zu haben. Eine Heilung der Arthrose mit diesen Massnahmen gibt es aber nicht - oft kann aber die Operation damit noch ein paar Jahre hinausgeschoben werden.

 

Stufenbehandlung der Kniearthrose

1. Arthroskopie (Gelenkspiegelung) - bei beginnender bis mittlerer Arthrose

Führt die Arthrose durch Abblättern von Knorpel, durch spröd gewordene Meniskusanteile oder durch die Entstehung von sogenannten freien Gelenkkörpern zu Bewegungsblockaden, wird in einem ersten Schritt eine arthroskopische Säuberung vorgenommen: Zur Beurteilung der Kniesituation wird mittels kleiner Schnitte ein Instrument mit Kamera (Arthroskop) ins Gelenk eingeführt. Gleichzeitig können störende Knorpel- oder Mensikusfragmente entfernt werden. Dieser erste operative Therapiezug kann akute Schmerzzustände vorerst reduzieren und verbessert die Bewegungs- und Belastungsfähigkeit - manchmal für Jahre.

 

2. Achsumstellung

Bei der fortschreitenden einseitigen Arthrose des Kniegelenkes - insbesondere bei jungen und aktiven Patienten - kann eine operative Achsumstellung vorgenommen werden. Damit wird die Belastung vom geschädigten Teil des Knies auf den gesunden Teil verlagert. Der Patient wird damit schmerzfrei und kann sich im besten Fall noch mehrere Jahre mit dem eigenen Kniegelenk frei bewegen. Das ist eine eher aufwändige Behandlung und die Knochenheilung dauert etwa 8-12 Wochen. Während dieser Zeit darf das Knie nicht voll belastet werden. Als Alternative wird häufig bei älteren Personen - grundsätzlich auch bei Jüngeren - eine Halbseitenprothese eingesetzt.

 

3. Halbseitenprothese bei fortgeschrittener Halbseiten-Arthrose

Knie-Halbseiten-
Prothese
 
In einer minimalinvasiven Operation wird die abgenützte Gelenkoberfläche durch eine Halbseitenprothese ersetzt. Die gesunde Seite des Knies wie auch die Bänder werden dabei belassen. Vorteil: Schmerzfreiheit und volle Belastungsfähigkeit innerhalb 3-4 Wochen.

 

4. Kniescheibenprothese

Ist nur die Kniescheibe von Arthrose betroffen - das kommt bei wiederholten Kniescheibenausrenkungen vor - wird insbesondere bei jungen Patienten mit einer Teilprothese die geschädigte Rückfläche der Kniescheibe sowie das Kniescheibengleitlager ersetzt. Früher hätte man in diesem Fall eine Knietotalprothese einsetzen müssen.

 

5. Knietotalendoprothese bei Arthrose des ganzen Knies

Erst wenn die Arthrose das ganze Knie betrifft, wird eine Knietotalprothese eingesetzt. Dabei handelt es sich nicht wie vermeintlich gemeint um einen totalen Kniegelenksersatz, sondern um einen vollständigen Oberflächenersatz, der nur die abgenützten Stellen ersetzt.

 

Wann ist der richtige Zeitpunkt für eine Knietotalprothese?

Wie beschrieben hat die Arthrose meist einen langjährigen Verlauf und die Behandlung verläuft nach der Stufenbehandlung. Diese verhilft meist dazu, den Einsatz der Knietotalprothese hinauszuzögern. Doch wann ist der richtige Zeitpunkt für einen Kniegelenkersatz?

 

Wichtig: Je grösser der Schmerz und je schlechter die Kniefunktion vor der Operation, desto schlechter ist das Resultat der Operation.

 

Vor dem Einsetzen einer Knietotalprothese sollte deshalb die Lebens- respektive Kniequalität auch vom Patienten selbst beurteilt werden. Denn: Eine Knieprothese bringt in der Regel eine Kniequalität von 90-100%. Liegt die Kniequalität nach Angaben des Patienten noch bei 80% ist es noch zu früh für eine Totalprothese. Bei einer 20%-igen Kniequalität hingegen bringt auch die Totalprothese nur noch eine Endqualität von ca. 60%. Der richtige Zeitpunkt für eine Knietotalprothese liegt damit irgendwo dazwischen.

 

Operation Knietotalendoprothese

Knietotalprothese
 

 

Wie oben beschrieben, handelt es sich dabei nicht um eine Knie-Totalprothese sondern um einen vollständigen Oberflächenersatz. Es wird nur wenig eigener Knochen weggenommen und nur die zerstörten Oberflächen werden künstlich ersetzt.

 

Bei noch verbleibendem eigenem Knochen besteht die Möglichkeit später allenfalls einen Prothesenwechsel vornehmen zu können.

 

 

 

 

 

Wahl der Operationstechnik

Das Einsetzen der Knietotalprothese erfolgt nicht wie früher in einer grossen weichteilöffnenden Methode. Ein einziger Schnitt genügt meistens. Dieser muss alledings so gross sein, dass die Prothese korrekt implantiert werden kann. Anders als die Hüftgelenke werden Knietotalendoprothesen häufig einzementiert.

 

Wie lange hält so ein künstliches Kniegelenk?

Normalerweise sind nach 10 Jahren immer noch 91% der Knieprothesen gut funktionsfähig und nach 20 Jahren noch 78%.

 

Probleme, die früher als 5 Jahren nach Einsetzen der Prothese auftreten

Lediglich 4% aller künstlichen Kniegelenke müssen vor 5 Jahren nach Erst-Operation ersetzt werden. Die häufigsten Ursachen, die dies notwendig machen sind: Infektionen (zu 38%) und Instabilität der Prothese und/oder der Bänder (zu 27%). Bei der nichtzementierten Prothese ist in 12% der Fälle eine fehlende Anbindung der Prothese an den Knochen der Grund für einen Prothesenwechsel. Weitere Komplikationen die ebenfalls zu einem Prothesenwechsel führen können: Kniescheibenprobleme (8%), zu starker Abrieb und Bildung von Knochenhöhlen was zu Lockerung der Prothese führt (7%), Lockerungen bei den zementierten Prothesen (3%), andere Ursachen (4%). Probleme, die später als 5 Jahre nach Erstoperation auftreten.

 

4-9% aller künstlichen Kniegelenke die nach 10 Jahren ersetzt werden müssen, weisen folgende Schäden auf: zu starker Abrieb und Bildung von Knochenhöhlen (40%), Lockerung der Prothese (29%), Instabilität (14%), selten (14%) sind Vernarbungen, Beweglichkeitsminderungen, Infektionen oder anderes die Ursache.

 

Abrieb zerstört den Knochen - was dann?

Die Nutzung der Knieprothese verursacht Reibungen. Mit den Jahren oder durch verstärkte Nutzung kann sich der Plastikteil (Polyethylen) des Oberflächenersatzes auf dem Knochen abreiben. Folgen: Schmerzen, Zysten im Knochen und Lockerung der Prothese mit Knieinstabilität. Losgelöste Abriebpartikel können mit der Zeit die Knochenhaut und damit den Knochen zerstören und lockern die Prothese ebenfalls.

 

Je nach Stärke des Knochendefektes muss vor einem Wechsel der Knieprothese zunächst der fehlende Knochen ersetzt werden. Fehlender Knochen am Ober- oder Unterschenkel wird mit Metall und mit Knochenpaste aufgebaut und ersetzt. Alle diese Kunst- und Metallteile werden in der Regel zementfrei eingebaut. So vorbereitet kann die neue Prothese wieder eingesetzt werden. Das zeigt, dass auch in scheinbar hoffnungslosen Fällen noch ein Kniegelenkersatz-Wechsel vorgenommen werden kann.

 

Kniegelenkersatz - was kann ersetzt werden?

Knieprothesen bestehen wie beschrieben nicht aus einem einzigen Teil, sondern aus vielen verschiedenen Teilen und Systemen. Im Prinzip gibt es für alle Teile des Knies eigene Prothesen - so werden eigene fehlende Knochen mit Knochenpaste und Metall ersetzt. Sind auch gleichzeitig Bänder oder Menisken zerstört, kommt eine ganzteilige Scharnierprothese zum Zug.

 

Bei der totalen Knie-Ersatz-Prothese wird das ganze Knie und nicht nur die zerstörte Oberfläche ersetzt. Inzwischen gibt es sogar kombinierte Hüft-Knie-Ersatzsysteme, die nebst dem Knie- und dem Hüftgelenk auch gleichzeitig den Oberschenkel ersetzen.

 

Frage an den Referenten

Sprechzimmer: Abrieb wird als schwerwiegende Ursache für einen aufwändigen Knie-Prothesenwechsel genannt. Kann dies der Patient selber verhindern und womit?

 

Dr. med. J. Romero: Natürlich entsteht mehr Abrieb wenn man das Knie sehr stark beansprucht. Jogging wird deshalb nicht empfohlen. Nordic Walking ist aber problemlos möglich, auch Wandern und Velofahren sind durchaus erlaubt. Die Hauptursache für vorzeitigen Abrieb ist aber nicht übermässige Beanspruchung, sondern eine nicht ganz korrekte Implantationslage oder eine unausgewogene Bandspannung des Knies nach der Operation. Solche Zustände muss der Chirurg bei der Operation vermeiden.

 

Zum Referenten

PD Dr. med.
José Romero
Endoclinic Hirslanden

 

 

PD Dr. med. José Romero, Facharzt FMH für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates


Spezialgebiet: Knieendoprothetik, komplexe Rekonstruktionen am Kniegelenk, Sportverletzungen.

 

www.endoclinic.ch

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02.07.2012 - dzu

 
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