Wie wird Brustkrebs heute behandelt?
Grundsätzlich basiert die Brustkrebs-Therapie auf drei Säulen:
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Operation
- Strahlentherapie
- Medikamentöse Therapie, dazu gehören die Chemotherapie, die Antihormontherapie sowie die Immuntherapie / Antikörpertherapie / Anti-HER2-Therapie
Welche Behandlungsoptionen wann und in welcher Kombination eingesetzt werden, ist abhängig davon, in welchem Stadium sich der Brustkrebs befindet und welche Eigenschaften die Tumorzellen aufweisen.
Mögliche Behandlungsschritte bei Brustkrebs im Frühstadium
Die Operation mit Entfernung des Tumors und Entfernung von befallenen Lymphknoten sowie die Strahlentherapie gehören dabei zu den Therapieoptionen, die im Prinzip bei allen Stadien eingesetzt werden, ausser bei weit fortgeschrittenem Brustkrebs mit Fernmetastasen.
Der erste Schritt ist in der Regel die Operation, wobei heute meistens brusterhaltend operiert und nur noch in Ausnahmefällen bei grossen Tumoren die gesamte Brust entfernt wird. Manchmal wird vor einer brusterhaltenden Operation mit einer sogenannten neoadjuvanten Therapie der Tumor zuerst verkleinert, bevor er operiert wird. Je nach Brustkrebstyp wird bei der neoadjuvanten Therapie chemotherapeutisch, antihormonell oder mit Anti-HER2-Substanzen behandelt.
Nach der brusterhaltenden Operation erfolgt in der Regel die adjuvante (helfende) Chemotherapie und danach die adjuvante Strahlentherapie.
Daran schliesst sich, je nach den molekularen und biologischen Eigenschaften der Brustkrebszellen und nach dem Stadium der Erkrankung eine Antihormontherapie oder Antikörpertherapie (Anti-HER2-Therapie) an.
Operation
Die Operation stellt den ersten Schritt der Therapie dar. Ziel der Operation ist es, den Krebs vollständig aus der Brust zu entfernen. Wenn möglich wird der Chirurg versuchen, brusterhaltend zu operieren, d.h. es wird nur der bösartige Knoten mit einem gewissen Sicherheitsabstand aus der Brust entfernt. Dies ist heute in etwa 80% der Fälle möglich, da viele Knoten rechtzeitig entdeckt werden.
Hat der Krebs allerdings eine gewisse Grösse überschritten oder sich an mehreren Stellen in der Brust ausgebreitet, oder handelt es sich um ein Rezidiv eines früheren Tumors, muss die gesamte Brust entfernt werden. Eine solche Brustamputation wird medizinisch als Ablatio oder auch als Mastektomie bezeichnet.
Für den weiteren Verlauf der Erkrankung ist es sehr wichtig zu wissen, ob auch schon Brustkrebszellen ins Lymphsystem vorgedrungen sind. Dafür wird zunächst nur der sogenannte Wächter-Lymphknoten (Sentinel) entfernt und mikroskopisch untersucht. Der Sentinel ist der erste Lymphknoten in der Kette der Achsellymphknoten. Ist dieser tumorfrei, dann kann auf die vollständige Ausräumung der Achselhöhle verzichtet werden, was zusätzliche Vorteile bringt und einen Lymphstau im Arm verhindert.
Nach einer brusterhaltenden Operation muss eine Strahlenbehandlung der operierten Brust erfolgen, um das Risiko für ein Neuauftreten des Krebses möglichst zu minimieren.
Strahlentherapie (Nachbestrahlung)
Ziel der Bestrahlung ist die Vernichtung von eventuell vorhandenen mikroskopischen Tumorresten. Bei brusterhaltender Operation erfolgt immer eine Nachbestrahlung. Auch nach Brustamputation kann eine Bestrahlung sinnvoll sein, speziell wenn der Brustmuskel oder die Lymphknoten im Bereich des Brustbeins vom Tumor betroffen sind.
Die Bestrahlung wird für jede Patientin individuell geplant. Sie wird in der Regel gut vertragen. Gelegentlich treten Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Sonnenbrand-ähnliche Hautrötungen oder oberflächliche Hautläsionen auf, die sich nach der Behandlung wieder zurückbilden. Selten kommt es zu vorübergehender Übelkeit. Spätfolgen der Bestrahlung wie Verfestigung des Brustgewebes oder Hautverfärbungen sind heute durch verbesserte Techniken selten.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie, welche nebst Operation und Strahlentherapie den 3. Pfeiler der Brustkrebsbehandlung darstellt, wird als adjuvante medikamentöse Therapie bezeichnet. Adjuvant deshalb, weil damit die operative und radiotherapeutische Behandlung unterstützt wird. Je nach Typ des Brustkrebses werden dabei zelltötende Medikamente eingesetzt (Chemotherapie), Medikamente, welche die Wirkung der Geschlechtshormone unterbinden (Antihormontherapie) und Medikamente, welche die Wachstumsfaktoren beeinflussen (Immuntherapie/Antikörpertherapie/Anti-HER2-Therapie).
Chemotherapie
Chemotherapie bedeutet den Einsatz von Medikamenten, die zytostatisch oder zytotoxisch wirken. Diese, auch als Zellgift, bezeichneten Medikamenten greifen in die Zellteilung ein und unterbinden damit eine Vermehrung der Zellen. Da solche Medikamente nur auf Zellen wirken, die sich im Teilungsstadium befinden, muss die Chemotherapie in mehreren Zyklen erfolgen, um möglichst alle Krebszellen zu erreichen.
Die adjuvante Chemotherapie kommt zum Einsatz bei Tumoren, die keine Hormonrezeptoren erhalten, also HR-negativ sind oder die keine Wachstumsfaktoren-Rezeptoren enthalten, also HER2-negativ sind.
Oft wird aber auch bei Tumoren, die HR-positiv oder HER2-positiv sind, die Chemotherapie in Kombination mit der Antihormontherapie oder der Antikörpertherapie eingesetzt, um eine noch bessere Wirksamkeit zu erzielen.
Antihormontherapie
Die Antihormontherapie wird beim hormonpositiven (HR+) Brustkrebstyp eingesetzt. Hormonrezeptoren auf der Zelloberfläche begünstigen bei dieser Brustkrebsart das Wachstum des Tumors. Diese Therapieform, die etwa bei 2/3 aller Brustkrebsfälle eingesetzt werden kann, wird manchmal auch als Endokrine Therapie bezeichnet. Je nachdem, ob der Brustkrebs vor oder nach den Wechseljahren auftritt, ist die Behandlung unterschiedlich. Vor den Wechseljahren wird zusätzlich zur Antihormontherapie die Hormonproduktion der Eierstöcke unterbunden, um die körpereigene Hormonproduktion zu reduzieren. Nach den Wechseljahren wird nur die Antihormontherapie eingesetzt. Diese muss aber oft über 5-10 Jahre fortgeführt werden.
Die Medikamente zur Antihormonbehandlung werden in 3 Substanzklassen mit unterschiedlichem Wirkmechanismus eingeteilt.
Antiöstrogene
Diese Medikamente blockieren die Östrogenrezeptoren auf der Tumorzelle, verhindern damit die Bindung des körpereigenen Östrogens an der Zelle und unterbinden so die wachstumsstimulierende Wirkung des Östrogens.
Aromatasehemmer
Diese Medikamente hemmen das Enzym Aromatase, welches für die Produktion von Östrogen wichtig ist. Damit wird die körpereigene Östrogenproduktion vermindert.
LHRH Analoga
Medikamente dieser Substanzklasse sind künstlich hergestellte Hormone, welche als Lutein-Hormon-Releasing-Hormon wirken. Daher der Name LHRH. Diese Hormone wirken auf die Hirnanhangdrüse (Hypophyse) und bewirken, dass in den Eierstöcken die Östrogenproduktion zum Stillstand kommt. Entsprechend werden diese Medikamente vor den Wechseljahren eingesetzt.
Bevor die Antihormontherapie zum Einsatz kommt, wird oft noch eine Chemotherapie mit mehreren Zyklen durchgeführt.
Gezielte Immuntherapie / Antikörpertherapie / Anti-HER2-Therapie
Die gezielte Anti-HER2-Therapie kommt beim HER2-positiven Brustkrebstyp zum Zug. Bei diesem Typ wird das Wachstum der Tumorzellen durch eine massiv erhöhte Anzahl (Überexpression) der Human Epidermal Growth Factor 2 Rezeptoren (HER2-Rezeptoren) auf der Zelloberfläche begünstigt. Der Wachstumsfaktor HER2 lagert sich an diese Rezeptoren an, wodurch ein Signal an den Zellkern übertragen wird, das die Vermehrung der Zellen stimuliert.
Die Überexpression der HER2-Rezeptoren führt zudem zu einer Zusammenlagerung (Paarbildung) der HER2-Rezeptoren, was die Überflutung der Brustkrebszellen mit Wachstumssignalen zusätzlich begünstigt. Die Anti-HER2-Therapie kann also nur bei HER2-positivem Brustkrebs eingesetzt werden. Etwa 20% der Brustkrebsfälle gehören zu diesem Typ. Dies bedeutet, dass jedes Jahr bei über 800 Frauen in der Schweiz ein HER2-positiver Brustkrebs diagnostiziert wird.
Unser Immunsystem setzt körpereigene Antikörper ein, um Bakterien, Viren oder auch Krebszellen anzugreifen und zu zerstören.
Die Anti-HER2-Therapie nutzt Erkenntnisse aus der Immunologie (Körperabwehr) und der Molekularbiologie und setzt synthetisch hergestellte Antikörper (HER2-Rezeptoren-Blocker) oder Signalübertragungshemmer (Tyrosinkinasehemmer) gezielt gegen die Krebszellen ein.
Die Wirkung der HER2-Antikörpertherapie beruht darauf, dass die in den Medikamenten enthaltenen Antikörper die HER2-Rezeptoren besetzen und damit die Weiterleitung von Wachstumssignalen an das Zellinnere blockieren. Gleichzeitig werden so markierte Zellen vom Immunsystem als fremd erkannt und eliminiert.
Subkutane Verabreichung
Bisher mussten diese Medikamente als intravenöse Infusion verabreicht werden, was zwischen 30 und 90 Minuten in Anspruch nahm. Im November 2016 wurde erstmals eine Medikamentenformulierung in der Schweiz zugelassen, die subkutan verabreicht wird, also unter die Haut gespritzt werden kann. Dadurch verringert sich die Verabreichungszeit auf zwei bis fünf Minuten und die Frauen müssen weniger Zeit im Spital verbringen.
Forschungserkenntnisse und Vergleichsstudien haben gezeigt, dass die subkutane Verabreichungsform gleich wirksam und gleich sicher ist wie die intravenöse Infusion. Die Zulassung für die subkutane Verabreichung gilt für die Behandlung des HER2-positiven Brustkrebses im Frühstadium.
Nachsorge
Die Nachsorge richtet sich nach Art und Dauer der Behandlung.
In den ersten 3 Jahren sollten mindestens alle 3 Monate und danach halbjährlich Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt werden. Nach 5 Jahren ohne Rückfall sind auch längere Abstände ausreichend.
