Wechseljahrbeschwerden: Hormonersatz-Therapie (HRT) – wie weiter?

Nebst einiger kleineren Studien waren die Ergebnisse der grossen amerikanischen Women’s-Health-Initiative (WHI) und der britischen Million-Women-Studie (MWS) massgeblich dafür verantwortlich, dass die Hormonersatz-Therapie (HTR) für klimakterische Beschwerden bei der Frau (speziell Hitzewallungen und starkem Schwitzen) auf der ganzen Welt diskutiert und neu bewertet wurde.

Im Folgenden ist mit "HRT" die Einnahme (oral) oder Verabreichung (Hautpflaster, Geles) von Hormonen gemeint.

Wie weiter mit der Horomonersatz-Therapie (HTR) – oder worauf sollten künftige Studien achten; darum geht es im folgenden Bericht. Experten geben Empfehlungen zur Behandlung mit HRT, alternativen Behandlung der Wechseljahrbeschwerden sowie zur Vorbeugung von Osteoporose (Knochenschwund) ab. Ein ausführlicher Artikel erschien im Fachblatt ArsMedici. Hier eine Zusammenfassung.

Inhalt

Rückblende: Ergebnisse der WHI, MWS und Thrombose-Studie Kritisierte Faktoren der Studien

Zusammenfassung einzelner Aspekte der Empfehlungen und Richtlinien

• Wahl der HRT bei starken Wechseljahrbeschwerden
• Dauer und Dosierung der Hormonersatz-Therapie (HRT)
• Vorbeugen der Scheiden- und Schamlippenschrumpfung, Harninkontinenz
• Alternativen zur Hormonersatz-Therapie und wann sie nicht angewendet werden sollte
• Östrogenbehandlung zur Vorbeugung von Osteoporose und Darmkrebs?

Lebensqualität und Hormonersatz-Therapie Zusammenfassung der Behandlungsempfehlungen – Merksätze Ausblick: Neue HRT-Studien in Planung

 

Rückblende: Ergebnisse der WHI, MWS und Thrombose-Studie

Ergebnisse der nach fünf Jahren abgebrochenen WHI-Studie (Women's-Health-Initiative):

• Bei Frauen, die mit Östrogenen und Gestagen gleichzeitig behandelt wurden, wurde ein erhöhtes Brustkrebsrisiko und ein erhöhtes Herzkreislauf- und Schlaganfallrisiko festgestellt.
• Unter einer Östrogenbehandlung, bei Frauen ohne Gebärmutter, wurde ein erhöhtes Schlaganfallrisiko festgestellt.

Fazit der Studienautoren: Die Fragestellung der Studie – schützen diese Hormone vor Herz-Kreislauferkrankungen? – musste demnach negativ beantwortet werden.

Englische Studie MWS (Million-Women-Studie)

Die kurz darauf publizierte englische Studie MWS wollte wissen, ob ein Zusammenhang zwischen "HRT" und Brust- sowie Gebärmutterkrebs bestand. Tendenziell sehen die Ergebnisse für die Altersgruppe von 50 bis 59 Jahren, die für die Hauptindikation der "HRT", nämlich Hitzewallungen und starkes Schwitzen, gewählt wurden, etwa gleich aus wie bei der WHI-Studie:

• Erhöhtes Brustkrebsrisiko bei der kombinierten Behandlung mit Östrogen plus Gestagen.
• Unter Tibolon (künstliches Hormon) war ein leicht erhöhtes Brustkrebsrisiko festzustellen.
• Ein erhöhtes Risiko für Gebärmutterkrebs wurde bei der alleinigen Behandlung mit Östrogen festgestellt. Diese Behandlung wird bei Frauen mit Gebärmutterkrebs schon länger nicht mehr durchgeführt.

Ergebnisse der Studie zum Thromboserisiko (2003)

Steigert die HRT das Thrombose-Risiko (z.B. für Embolien)? ... so hiess die Fragestellung.

Ergebnis: Die Einnahme von Hormonen erhöht das Thromboserisiko bei Frauen in den Wechseljahren um etwa das Dreifache (gegenüber von nicht HRT-Behandelten). Die Abgabe von Östrogen oder Ö+G mittels Hautpflaster oder Geles erhöhte das Thrombose-Risiko praktisch nicht.

• Tabelle zu den einzelnen Resultaten >>

Kritisierte Faktoren der Studien

Bemängelt wurde bei beiden Studien (WHI, MWS), dass bei der Wahl der Teilnehmerinnen vermutlich der „Gesundheitsbonus“ eine Rolle spielte. Das heisst, es wurden für die Hormoneinnahme vornehmlich freiwillige Frauen gewählt*. Freiwillige Teilnehmerinnen sind in der Regel gesünder und leben gesundheitsbewusster als die Frauen, die durch Zufall gewählt werden.

*Oft werden für solche Studien die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip (=randomisiert )ausgewählt, was eine bessere „Durchmischung“ von Teilnehmern gewährleistet. Anmerk. der Redaktion.

Bei der MWS-Studie war das Ausfüllen von Fragebögen zur früheren oder aktuellen "HRT" bei Frauen, die sich einer Mammographie (spez. Brustuntersuchung) unterzogen, freiwillig. Möglicherweise führte die Angst vor den Folgen einer "HRT" die Frauen eher dazu, einen Fragebogen auszufüllen, als bei denjenigen Frauen, die keine HRT-Behandlung bekamen. Dies vermuten Kritiker. Und - die Behandlung mit Östrogenpflaster (transdermal) wurde nicht getrennt untersucht.

Bei der WHI-Studie wurde das relativ hohe Alter der Frauen zu Studienbeginn (ca. 63-jährig) bemängelt. Frauen mit extrem starken Hitzewallungen wurden von der Studie ausgeschlossen.

Thrombose-Studie: Auch hier wurden die Frauen gezielt (nicht randomisiert) gewählt. Experten verlangen hier noch nach ausführlicheren und randomisierten Studien. Dies sei relevant, da für die Entstehung von Herzinfarkten und Schlaganfällen oral zugeführte Östrogenpräparate verantwortlich sein könnten. Deshalb müsste man wissen, ob bei Risikofrauen (höheres Alter, erhöhtes Schlaganfall- und Herzkreislauf-Risiko), Hormonpflaster nicht eher die geeigneteren HRT-Präparate wären.

Zusammenfassung einzelner Aspekte der Empfehlungen und Richtlinien

Wahl der HRT bei starken Wechseljahrbeschwerden (Hitzewallungen, starkes Schwitzen):

• Bei starken Hitzewallungen, womöglich noch mit starken Blutdruckschwankungen einhergehend, sollten andere Erkrankungen (z.B. Schilddrüsenstörungen, Tumore) vor Behandlungsbeginn ausgeschlossen werden.
• Zu den Vorabklärungen gehören: familiäre und berufliche Situation, Familien- Eigenkrankengeschichte, vor allem auch bezüglich Brustkrebs- oder Thromboserisiko.
• Die Vorteile der "HRT" mittels Hautpflaster oder Geles sollten genutzt werden. Diese Therapie ist sowohl mit nur Östrogen wie auch kombiniert – Östrogen plus Gestagen (Ö+G) – möglich und kann kontinuierlich durchgeführt werden.

 

Dauer und Dosierung der Hormonersatz-Therapie (HRT)

• In der Regel sollte ein bis zwei Jahre, höchstens aber fünf Jahre behandelt werden.
• Die Dosierung sollte zu Beginn möglichst hoch sein, bei Nachlassen der Beschwerden auf die niedrigst mögliche Dosis gesenkt werden = Anpassung an die Stärke der Beschwerden.
• Plötzliches Absetzen der HRT sollte vermieden werden, da die Beschwerden dann sofort und oft verstärkt wieder auftreten können. Östrogen-Geles sind hier vorteilhaft, da die Dosis stufenlos reduziert werden kann.
• Gestagen-Präparate können parallel zu Östrogen-Geles eingenommen werden. Diese Behandlung erfolgt meist in Zyklen, also nicht ununterbrochen*. Bei dieser Behandlung können erneut Blutungen auftreten. Zu diesen Empfehlungen fehlen noch wissenschaftliche Studien*, so die Autoren.

Vorbeugen der Scheiden- und Schamlippenschrumpfung, Harninkontinenz

• Bei Frauen, die keine "HRT" wünschen, können vaginale Zäpfchen oder Cremes mit schwachen Hormondosierungen der Scheiden- und Schamlippenschrumpfung lokal vorbeugen.
• Diese wirken nicht gegen Hitzewallungen, obwohl solche Präparate auf dem Markt angeboten werden.
• Die Therapie kann auch nach Beendigung der "HRT" empfohlen werden.
• Ob die Therapie zu einer Häufigkeit von Harnwegsinfekten führt, ist umstritten.
• Eine bereits bestehende Harninkontinenz (unwillkürlicher Harnverlust) kann durch eine HRT mit Östrogenen beziehungsweise durch eine kombinierte Behandlung (Ö+G) verschlechtert werden.

 

Alternativen zur Hormonersatz-Therapie und wann sie nicht angewendet werden sollten

Bei Frauen mit Brustkrebs, einer Herz-Kreislauferkrankung oder einem Thrombose-Risiko oder für Frauen, die eine HRT ablehnen, gibt es Alternativen. Die Therapien sind aber dem Östrogen nicht gleichwertig oder von der Heilmittelkontrolle zum Teil gar nicht zugelassen.

Für die Behandlung von Hitzewallungen wissenschaftlich getestet, aber für diesen Zweck nicht zugelassen, sind folgende Medikamente, beziehungsweise Wirkstoffe: Gabapentin (Epilepsie- und Migränemittel), Antidepressiva (Typ SSRI, SNRI), Clonidin (Sympathikustonus-Senker).

Von Experten nicht empfohlen werden pflanzliche Östrogene. Bisherige Studien belegten keine beschwerdenlindernde Effekte bei Frauen mit Hitzewallungen und starkem Schwitzen. Getestet wurden: Extrakte aus Sojabohnen und Traubensilberkerze. Letzterem wurden zwar leichte Effekte auf die Hitzewallungen attestiert. Es wurden aber auch Leber- und Muskelschäden dokumentiert.

Viele pflanzliche Präparate hätten zum Teil eine leicht östrogene oder auch antiöstrogene Wirkung – die Nebenwirkungen und Interaktionen mit andern Medikamenten seien aber noch zu wenig ausreichend untersucht.

Andere Massnahmen wie das Tragen leichter Kleidung, verminderter Konsum von Kaffee und Nikotin seien nicht zu empfehlen. Nikotinabstinenz wirkt sich selbstverständlich positiv auf die gesamte Gesundheit aus! (Anmerk. der Redaktion).

Östrogenbehandlung zur Vorbeugung von Osteoporose und Darmkrebs?

Durch den Rückgang der eigenen Östrogenproduktion leiden Frauen in den Wechseljahren und in der Menopause unter Mineralsalzverlust der Knochen, Verlust der Knochendichte und einem dadurch erhöhten Risiko für Knochenbrüche (Frakturen).

Deshalb müssten Frauen, die schon früh in die Menopause kommen, möglichst früh und lange - auch wenn sie nicht oder nicht mehr unter Hitzewallungen leiden - mit Östrogen behandelt werden. Damit könnte das Knochenbruchrisiko (vornehmlich das Schenkelhalsfrakturrisiko), das gerade bei älteren Frauen (ab 70 Jahren) sehr hoch ist, deutlich gesenkt werden.

Die Ergebnisse der HRT-Studien (erhöhtes Herz-Kreislauf, Schlaganfall- und Brustkrebsrisiko) sprechen aber gegen eine Langzeiteinnahme von Östrogen und Gestagen zur Vorbeugung der Osteoporose. Ausnahmen wären ein hochgradiges Frakturrisiko und das Fehlen von therapeutischen Alternativen.

Laut WHI-Studie vermindert Ö+G zwar das Darmkrebsrisiko, Östrogen allein aber nicht. Es scheine aber unsinnig, als Darmkrebs-Vorbeugung viele Jahre Hormone einnehmen zu müssen. Regelmässige Darmspiegelungen (Koloskopien) wären bei einem erhöhten Darmkrebs-Risiko eher zu empfehlen.

Lebensqualität und Hormonersatz-Therapie (HRT)

• Stärkere Wechseljahrbeschwerden könnten über einen begrenzten Zeitraum mit HRT behandelt werden. Die Patientin verspürt meist eine Besserung bereits nach wenigen Wochen.
• In der WHI-Studie konnte durch HRT bei Frauen zwischen 50 und 59 eine Verbesserung der Hitzewallungen und der Schlafqualität erzielt werden. Dennoch galt der Effekt der HRT bei Hitzewallungen als umstritten. Frauen mit extremen Hitzewallungen waren von der Studie ausgeschlossen.
• Hinsichtlich allgemeiner Gesundheit, körperlicher Leistungsfähigkeit und Energie, Müdigkeit, sozialen Aktivitäten und sexueller Zufriedenheit waren die Vorteile der Ö+G-HRT gegenüber dem Plazebo nach drei Jahren bei sämtlichen Frauen gering.
• Hinsichtlich kognitiver Fähigkeiten (Konzentration, Gedächtnis etc.) schnitten die Frauen über 65-jährig mit einer Ö+G-Behandlung gegenüber der Plazebo-Gruppe eher schlechter ab.

Zusammenfassung der Behandlungsempfehlungen – Merksätze

• Die orale Hormonersatz-Therapie (HRT), speziell jene mit Östrogen plus Gestagen, schützt nicht vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen, sondern erhöht das Risiko eher.
• Eine "HRT" sollte nur bei Frauen in den Wechseljahren und in frühen Post-Wechseljahren durchgeführt werden. Und zwar nur, wenn diese unter erheblichen Beschwerden leiden (Hitzewallungen und starkes Schwitzen) und über die Risiken der "HRT" aufgeklärt sind.
• Die Vorteile der Hormonpflaster sollten genutzt werden. Vorteil: keine Gerinnungsstörungen.
• Die Hormonersatz-Behandlung sollte nach ein bis zwei Jahren möglichst auf die niedrigste Dosis gesenkt und spätestens nach fünf Jahren gestoppt werden.

Ausblick

In den USA plant man eine neue, randomisierte Fünf-Jahres-Studie („Kronos Early Estrogen“). Der Effekt von niedrig dosierten, oral eingenommenen beziehungsweise als Pflaster oder Gele verabreichten "HRT" mit Östrogen soll geprüft werden. Ziel: Beurteilung des Einflusses der Behandlung auf die Gesunderhaltung der Gefässe bei Frauen, die früh in die Menopause kommen.

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