Vitiligo (Weissfleckenkrankheit)

Vitiligo, auch Weissfleckenkrankheit genannt, ist eine erworbene chronische Erkrankung, bei der es zu einem fleckförmigen Verlust des Pigmentstoffs Melanin (verantwortlich für die Farbe von Haut, Haaren und Augen) und damit der ursprünglichen Hautfarbe kommt. Verantwortlich für diesen Pigmentschwund ist eine Hemmung oder Zerstörung der Melanin bildenden Zellen beziehungsweise Melanozyten. Die weissen Flecken können überall auf der Haut auftreten und auch Schleimhäute, Haare oder Augen betreffen. Manchmal verschwinden die Flecken wieder spontan, häufiger aber wachsen sie zu grösseren Arealen zusammen oder breiten sich auch über mehrere Körperbereiche aus.

Vitiligo betrifft ca. 0.5 bis 1% der Bevölkerung, unabhängig von Geschlecht und Hautfarbe. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, auch schon im Kindesalter, beginnt aber meist vor dem 20. Lebensjahr. Bei etwa einem Drittel der Betroffenen kommt die Weissfleckenkrankheit familiär gehäuft vor. Auch findet man Vitiligo vermehrt im Zusammenhang mit gewissen Autoimmunkrankheiten (v.a. die Schilddrüse betreffend).

Vitiligo ist keine gefährliche Erkrankung, sie verursacht auch keine Schmerzen. Vitiligo ist auch nicht ansteckend. Obwohl die Weissfleckenkrankheit auf den ersten Blick ein kosmetisches Problem darstellt, darf man sie nicht auf dieses reduzieren. Denn es handelt sich um eine chronische Erkrankung mit zum Teil schweren Verläufen, die bei vielen Betroffenen zu einem hohen Leidensdruck, mitunter auch zu Depressionen führen kann.

Vitiligo ist nicht heilbar. Es gibt aber verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, die den Betroffenen helfen können. Die Therapie ist allerdings langwierig und muss individuell für jeden Patienten ausgesucht werden. Mit den zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten versucht man, das Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten und die Neubildung des Hautpigmentes zu fördern.

Zur Entfärbung der Haut bei Vitiligo kommt es, wenn die Melanin bildenden Zellen oder Melanozyten kein Melanin mehr herstellen, bedingt durch eine Hemmung oder eine Zerstörung dieser Melanozyten. Die genaue Ursache hierfür ist allerdings noch nicht bekannt. Eine erbliche Veranlagung ist jedoch wahrscheinlich, da in ca. 30% der Vitiligo-Fälle eine familiäre Belastung vorliegt.

Man nimmt verschiedene Mechanismen an, die einzeln oder kombiniert auf die Melanozyten Einfluss nehmen und so zur Entstehung der Pigmentstörung führen:

Autoimmunhypothese

Bei der Autoimmunhypothese nimmt man an, dass das körpereigene Abwehrsystem die eigenen Melanin bildenden Zellen fälschlicherweise als körperfremd und gefährlich erkennt, Abwehrstoffe, sogenannte Autoantikörper, gegen sie bildet und so ihre Zerstörung einleitet. Ausserdem sollen bestimmte Abwehrzellen die körpereigenen Melanozyten angreifen.

Selbstzerstörungshypothese (Autoaggressionshypothese)

Bei der Selbstzerstörungshypothese oder Autoaggressionshypothese soll ein Ungleichgewicht im Zellstoffwechsel der Melanin bildenden Zellen dazu führen, dass sie sich selbst zerstören.

Nervenbedingte oder neurogene Hypothese

Gewisse von den Hautnerven abgegebene Substanzen sollen für die Zerstörung der Melanozyten verantwortlich sein.

Das könnte auch in Zusammenhang stehen mit Aussagen von Patienten, bei denen nach seelischen Belastungssituationen, Stress, Hautverletzungen oder schweren Sonnenbränden eine Vitiligo ausgelöst wurde oder sich verschlimmerte.

Radikalhypothese und oxidativer Stress

Man nimmt an, dass sich in den Melanozyten freie Radikale anreichern, da die antioxidativen Schutzmechanismen versagen. Dies beschleunigt die Zellalterung und begünstigt den Untergang der Melanozyten.

Hauptsymptom der Vitiligo sind typischerweise kalkweisse oder milchigweisse Flecken, die mehrere Millimeter bis Zentimeter gross, rundlich und scharf abgegrenzt sind. Der Rand kann selten dunkler gefärbt oder rötlich sein. Die Haut selbst bleibt dabei intakt.

Am häufigsten beginnt die Vitiligo an sonnenexponierten Hautstellen wie dem Gesicht, v.a. in der Region um Augen und Mund, den Händen, Vorderarmen und Füssen. Der Verlauf ist unberechenbar. Gelegentlich verschwinden die Vitiligo-Flecken spontan wieder. Häufiger wachsen sie zu grösseren Arealen zusammen oder betreffen mehrere Körperbereiche oder gar die ganze Hautoberfläche.

Bevorzugte Stellen für die Weissfleckenkrankheit sind auch die Hautbereiche um natürliche Körperöffnungen wie Lippen, Augen, Nase, Brustwarzen, Genitalien oder Nabel sowie die Achselhöhle oder Leistengegend. Auch in Bereichen, wo sich die Haut über knöcherne Vorsprünge spannt wie an Ellbogen, Handgelenk oder Fingerknöcheln, sind die weissen Flecken häufig zu finden.

Oft entwickeln sich Vitiligo-Flecken zusätzlich nach spezifischer Traumatisierung in vorgängig gesunden Hautbereichen, was als Köbner-Phänomen oder isomorpher Reizeffekt bezeichnet wird. Verschiedene Faktoren oder Mechanismen können zu diesem Effekt führen, beispielsweise Verletzungen der Haut z.B. durch Schnitte oder Kratzer, Verbrennungen oder Chemikalien, in Bereichen chronischer Reibung oder an Druckstellen (z.B. durch Kleidung) oder in Bereichen mit starker Beanspruchung (z.B. Ellbogen, Knie).

In betroffenen Bereichen kann es auch zu einem frühzeitigen Ergrauen oder Weisswerden der Haare (stellenweise oder ganz), im Gesicht auch der Augenbrauen, Wimpern und Barthaare kommen. Ein Befall der Schleimhäute ist möglich, ebenso wie ein Pigmentverlust der Augennetzhaut.

Einteilung, Klassifikation

Die Vitiligo oder Weissfleckenkrankheit wurde als Krankheitsbild lange stiefmütterlich behandelt. Auch heute noch wird sie oft als kosmetisches Problem abgetan. Die unterschiedlichen Erscheinungsformen und Verlaufsformen und möglichen Entstehungswege der Vitiligo führen ausserdem zu Diskussionen, ob es sich bei Vitiligo um ein Krankheitsbild oder um ein Spektrum verschiedener Störungen handelt.

In den letzten Jahren wurde vermehrt Gewicht auf die Weissfleckenkrankheit gelegt und vor kurzem eine internationale Übereinkunft veröffentlicht.

Dies führte zur aktuellen klinischen Vitiligo-Einteilung (Vitiligo Global Issues Consensus Conference, 2011) wonach die Vitiligo in 3 Gruppen eingeteilt wird. Die erste Gruppe wird als Vitiligo bezeichnet, aktuell auch noch als nichtsegmentale Vitiligo (NSV) klassifiziert. Die 2. Gruppe umfasst die segmentale Vitiligo (SV) und die 3. Gruppe die Vitiligo-Formen, die zu Beginn der Erkrankung nicht eindeutig der segmentalen oder der nichtsegmentalen Form zugeordnet werden können. 

Die Diagnose einer Vitiligo wird gewöhnlich klinisch gestellt: Dazu gehören eine ausführliche Erhebung der Patientengeschichte und Familiengeschichte und eine gründliche körperliche Untersuchung. Blutuntersuchungen und gegebenenfalls eine Gewebeprobe (Biopsie) helfen, andere Ursachen für die Hautveränderungen oder allfällige Begleiterkrankungen (wie Autoimmunerkrankungen) auszuschliessen.

Wichtige Punkte der Patientenbefragung

• Seit wann bestehen die Hautveränderungen und sind sie stabil oder fortschreitend?
• Unter welchen Umständen sind die Hautveränderungen aufgetreten? Z.B. nach vorausgehenden Entzündungen, Reizungen oder Ausschlägen der betroffenen Haut; nach Hautverletzungen; nach starken Sonnenbränden; nach emotional belastenden Ereignissen oder körperlichen Erkrankungen.
• Köbner-Phänomen
• Bekannte Vitiligo bei Familienangehörigen
• Beim Betroffenen oder in seiner Familie bekannte (autoimmun bedingte) Begleiterkrankungen: z.B. Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes Typ 1, vorzeitiges Ergrauen der Haare (vor 30. Lebensjahr), Alopezia areata (kreisrunder Haarausfall), perniziöse Anämie (Vitamin-B12-Mangelanämie), Bindegewebserkrankungen u.a.
• Medikamente oder Kontakt mit gewissen chemischen Substanzen.

Körperliche Untersuchung

• Untersuchung der Haut mit der Wood-Lampe zur besseren Darstellung der weissen Flecken
• Beschreibung von Anzahl, Verteilung und Ausmass der Hautveränderungen (Klassifikation der Vitiligo)
• Untersuchung durch einen Augenarzt (40% der Vitiligo-Patienten haben auch unbemerkte Veränderungen an der Netzhaut)
  

Blutuntersuchungen

Zum Ausschluss oder Nachweis von z.B. Schilddrüsenerkrankungen oder Diabetes mellitus und anderen Begleiterkrankungen.

Gewebeprobe (Biopsie)

Zum Ausschluss anderer Ursachen für die Hautveränderungen wie z.B. den Pigmentschwund infolge eines Melanoms (schwarzer Hautkrebs).

Die sichere Diagnosestellung der Vitiligo ist für das weitere Vorgehen und den Beginn einer Behandlung ausschlaggebend. Es gibt viele Erkrankungen, die ebenfalls weisse Flecken, sogenannte Leukoderme, oder eine Pigmentverminderung der Haut verursachen, aber einer ganz anderen Therapie oder Vorgehensweise als die Weissfleckenkrankheit bedürfen. Einige sind im Gegensatz zur Vitiligo heilbar (z.B. infektiös bedingte Erkrankungen).

Andere Ursachen für vitiligoähnliche Hautveränderungen (Differentialdiagnosen)

• Gewisse angeborene Erkrankungen wie z.B. Piebaldismus (teilweiser Albinismus)
• Pigmentschwund nach entzündlichen Erkrankungen wie z.B. Psoriasis (Schuppenflechte), Lupus erythematodes (Schmetterlingsflechte), atopische Dermatitis
• Pigmentschwund nach infektiösen Erkrankungen wie z.B. Pityriasis versicolor (Kleienflechte, Hefepilzinfektion), Lepra, Syphilis
• Pigmentschwund nach Hautverletzungen
• Pigmentschwund infolge Hautkrebs
• Pigmentschwund infolge chemischer Substanzen (Phenole)
  

Die Vitiligo oder Weissfleckenkrankheit ist nicht heilbar. Jedoch stehen neben allgemeinen Massnahmen sowie kosmetischen Massnahmen zur Abdeckung der weissen Flecken verschiedene Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, um das Fortschreiten der Erkrankung unter Kontrolle zu bringen und die Wiederherstellung der Hautfarbe, d.h. Repigmentierung, zu fördern. Man unterscheidet medikamentöse Massnahmen, Phototherapie beziehungsweise Lichttherapie und chirurgische Massnahmen.

Eine Repigmentierung erreicht man durch Stimulation von Melanozyten. Bei den meisten Vitiligo-Patienten finden sich nämlich noch verbliebene Pigmentzellen im Haarwurzelbereich, die zu Wachstum und Einwanderung in die Haut angeregt werden können. Als weitere Quellen dienen einzelne in den Vitiligo-Flecken verbliebene oder im Randsaum der Flecken gelegene Melanozyten.

Es gibt keine Standardtherapie, die bei jedem Vitiligo-Patienten zum Erfolg führt. Das Ansprechen auf die verschiedenen Behandlungen kann von Fall zu Fall variieren und ist jeweils nicht voraussagbar. Einige Therapiemassnahmen haben ernstzunehmende Nebenwirkungen, andere sind noch gar nicht zugelassen. In jedem Fall ist die Therapie zeitintensiv und braucht viel Geduld (die Melanozyten brauchen mehrere Monate zur Neubildung von Melanin).

Allgemeine Massnahmen

Sonnenschutz ist eine der wichtigsten Massnahmen bei Vitiligo. Mit dem Pigmentschwund ist auch der natürliche Schutz der Haut verloren gegangen. Mit adäquaten Sonnenschutzmitteln und bedeckender Kleidung schützt man die unpigmentierten Hautareale vor Sonnenbrand und die normale Haut vor übermässiger Bräunung (so wird auch der Farbunterschied zu den weissen Flecken nicht grösser). Schwere Sonnenbrände können zudem das Zustandsbild bei Vitiligo verschlechtern.

Kosmetische Massnahmen

Die weissen Vitiligo-Flecken stellen für viele Betroffene ein schwerwiegendes ästhetisches Problem dar. Zur kosmetischen Abdeckung stehen zur Verfügung:

• Camouflage: d.h. wasserfeste, spezielle hochabdeckenden Make-up-Produkte, können die Hautveränderungen überdecken. Die Anleitung durch geschultes Kosmetikpersonal ist dabei zu empfehlen.
• Selbstbräuner: Dieser ist jedoch nicht abwaschbar (der Effekt hält 3 bis 5 Tage) und ein regelmässiges Resultat ist schwieriger zu erreichen.
• Kosmetische Tattoos: können z.B. im Bereich der Lippen (v.a. bei dunkelhäutigen Menschen) oder Brustwarzen in Betracht kommen, in anderen Bereichen ist jedoch wegen der Unberechenbarkeit der Vitiligo Vorsicht geboten.

Je nach Ausmass der Erkrankung und Leidensdruck der Betroffenen können kosmetische Massnahmen für Vitiligo-Patienten ausreichen.

Medikamentöse Massnahmen

Medikamente zur äusserlichen Anwendung

Kortikosteroide als Creme oder Salbe:

• Mittelstarke Kortikosteroide sind empfohlen als Therapie der ersten Wahl zur Anwendung bei Kindern und Erwachsenen mit begrenzt ausgedehnter Vitiligo (weniger als 2-3% der Körperoberfläche) ausserhalb des Gesichts. Dauer: 3 bis 6 Monate, je nach Therapieschema.
• Wegen Nebenwirkungen nicht langfristig anwendbar. Mögliche Nebenwirkungen sind Ausdünnung der Haut (Atrophie), dauerhaft erweiterte oberflächliche Blutgefässe (Teleangiektasien), verstärkte Behaarung (Hypertrichose) oder akneartige Hautveränderungen.
• Sind am wirksamsten bei Anwendung an sonnenexponierter Haut, bei dunkler Haut und bei frischen Hautveränderungen.
• Bei Anwendung über längere Dauer, auf grosser Fläche, auf dünner Haut oder bei Kindern sollten aufgrund den gesamten Organismus betreffender (systemischer) Nebenwirkungen neuere Kortikosteroide mit vernachlässigbaren systemischen Nebenwirkungen verwendet werden.
  

Calcineurin-Inhibitoren als Creme oder Salbe:

• Das sind sogenannte Immunmodulatoren, d.h. sie nehmen Einfluss auf Vorgänge im Immunsystem.
• Studien belegen ihre Wirksamkeit bezüglich Repigmentierung besonders im Bereich des Kopfes und Halses.
• Sind besser verträglich als Kortikosteroide.
• Können bei Kindern und Erwachsenen bei neuen Vitiligo-Flecken auf dünner Haut alternativ zu Kortikosteroiden eingesetzt werden. Aufgrund noch dürftiger Datenlage für andere Körperbereiche sollte die Anwendung von Calcineurin-Inhibitoren vornehmlich auf den Kopfbereich und Halsbereich beschränkt bleiben.
• Therapiedauer: 6 Monate, bei Erfolg Verlängerung möglich.
• Während der Therapie sollten die behandelten Hautstellen massvoll, aber täglich dem Sonnenlicht ausgesetzt werden.
• Bisher nur als Off-Label-Einsatz, da von den Behörden aktuell nur für Neurodermitis zugelassen.
  

Andere das Immunsystem beeinflussende Wirkstoffe werden noch erforscht.

Medikamente zur innerlichen (systemischen) Anwendung

Kortikosteroide

• Anwendung als orale Minipulse-Therapie (OMP), d.h. Einnahme von mittleren Dosen in bestimmten Abständen, bei rasch fortschreitender (progressiver) Vitiligo oder fehlender Stabilisierung nach Lichttherapie: stabilisiert die Erkrankung und fördert die Repigmentierung.
• Nicht geeignet bei stabiler Vitiligo.
  

Andere das Immunsystem beeinflussende Medikamente werden noch erforscht. Die aktuell ungenügende Datenlage und Nebenwirkungen rechtfertigen ihren Einsatz bei Vitiligo jedoch nicht.

Phototherapie

Bei der Phototherapie oder Lichtbehandlung werden von der Vitiligo betroffene Hautbereiche mit ultraviolettem Licht (UV) bestrahlt. Das kann verbliebene Melanozyten dazu stimulieren zu wachsen und neues Pigment zu bilden. Hautareale im Gesicht oder am Rumpf sprechen in der Regel gut auf diese Behandlung an.

Die Phototherapie kann mit Medikamenten (Kortikosteroide, Cacineurin-Inhibitoren) kombiniert werden. Verschiedene Kombinationen mit weiteren Substanzen wie z.B. antioxidativen Gels (Pseudokatalase) oder antioxidativen Nahrungsergänzungen haben zum Teil positive Resultate gezeigt. Diese müssen jedoch in weiteren Studien bestätigt werden.

Schmalband-UVB-Lichttherapie

• Gilt aktuell als Behandlung der ersten Wahl bei generalisierter Vitiligo.
• Bestrahlung mit einem bestimmten Schmalspektrum von UVB-Strahlen in Strahlenkabinen oder mittels Teilkörper-Geräten.
• Ganzkörperbestrahlung bei Befall von mehr als 15-20% der Körperoberfläche.
  

Gezielte UVB-Lichttherapie

• Excimer Laser, Excimer Lampe: Bestrahlung mit UVB-Licht einer bestimmten Wellenlänge (monochromatisches Licht).
• Micro-Phototherapie: Schmalband-UVB mit fokussiertem Lichtstrahl
• Hochenergetische Blitzlampe
• Betroffenen Bereiche können gezielt bestrahlt werden, ohne die umliegende gesunde Haut zu beeinträchtigen. Besonders vorteilhaft bei sonst schwerzugänglichen Stellen wie z.B. Hautfalten.
• Angezeigt bei lokalisierten Vitiligo-Formen, im Besonderen bei kleinen neuen Flecken sowie im Kindesalter.
  

Es besteht noch keine Übereinkunft, was die optimale Behandlungsdauer bei gezielter oder Schmalband-UVB-Lichttherapie ist. Üblicherweise wird die Lichttherapie über mindestens 3 Monate angewandt und bei Erfolg weitergeführt, solange eine Repigmentierung festzustellen ist, maximal 1 bis 2 Jahre.

Photochemotherapie

Kombination von speziellen, die Lichtempfindlichkeit der Haut erhöhenden Wirkstoffen mit einer Bestrahlung der Haut mit UVA-Licht:

• PUVA: Als lichtsensibilisierender Wirkstoff wird Psoralen örtlich (Creme, Salbe oder als Bad) oder innerlich vor der Bestrahlung angewandt. Besonders wirksam bei dunklen Hauttypen. Wurde von der besser verträglichen und effizienteren Schmalband-UVB-Lichttherapie als Behandlung erster Wahl bei generalisierter Vitiligo abgelöst. Als Langzeitnebenwirkung besteht ein erhöhtes Hautkrebsrisiko.
• KUVA: Khellin als lichtsensibilisierender Wirkstoff vorgängig zur UVA-Bestrahlung. Die innerliche Einnahme wird wegen leberschädigender Wirkung nicht mehr angewandt. Die örtliche Anwendung als Creme oder Gel kann in gewissen Fällen zum Einsatz kommen. Daten, die die Wirksamkeit dieser Anwendung belegen, fehlen jedoch weitgehend.

Chirurgische Massnahmen

Hautstücke oder Pigmentzellen werden aus gesunden Hautbereichen der Betroffenen entnommen und in krankhaft veränderte Hautareale verpflanzt, nachdem dort die obere Hautschicht abgetragen wurde. Es stehen verschiedene chirurgische Verfahren zur Verfügung, die in lokaler Anästhesie oder unter Umständen auch in Vollnarkose durchgeführt werden.

• Chirurgische Verfahren kommen in erster Linie bei der segmentalen Vitiligo und anderen lokalisierten Formen zum Einsatz, wenn medikamentöse und physikalische Massnahmen keinen Erfolg gezeigt haben.
• Voraussetzung ist eine stabil gewordene Erkrankung. Die segmentale Vitiligo und lokalisierte Vitiligo-Formen eignen sich deshalb am besten.
• Unter bestimmten Umständen können auch Patienten mit stabiler nichtsegmentaler Vitiligo chirurgisch behandelt werden, aber das Rückfallrisiko ist erhöht.
  

Depigmentierung

• Bei der Depigmentierung werden verbliebene gesunde Hautinseln mit chemischen Substanzen und/oder Laserbehandlung gebleicht, um eine Angleichung an die betroffene Haut zu erreichen.
• Nur bei grossflächig ausgedehnter (mehr als 50% der Körperoberfläche), entstellender Vitiligo, die nicht auf andere Behandlungsmöglichkeiten anspricht.
• Nicht rückgängig zu machen.
• Im Anschluss besteht eine extreme Empfindlichkeit gegenüber Sonnenlicht.