Chronische Schmerzen (Nervenschmerzen, Neuralgien, Neuropathie)

Schmerzen kennt jeder von uns. Sie sind die "Alarmanlage" unseres Körpers. Akute Schmerzen warnen uns vor einer tatsächlichen oder drohenden Gewebeschädigung wie Verletzungen, Entzündungen oder einer heissen Herdplatte und lösen eine entsprechende Reaktion aus, z.B. schnelles Wegziehen der Hand oder Schonung eines verstauchten Knöchels. Schmerzfühler, auch Nozizeptoren genannt, finden sich überall im Körper. Sie leiten den Schmerzreiz als "elektrisches Signal" über die Nerven in das Rückenmark und von dort ins Gehirn, wo es schliesslich als Schmerz wahrgenommen wird.

Der akute Schmerz hat in der Regel eine klare Ursache und ist deshalb meist relativ einfach zu behandeln. Wird die Ursache behoben, ist der akute Schmerz auch bald wieder "vergessen".

Werden akute Schmerzen nicht rechtzeitig oder ungenügend behandelt, können sich von der eigentlichen Ursache loslösen und sich verselbständigen. Oft findet sich dann auch gar keine konkrete Ursache mehr, welche die Schmerzen erklären würde. Der Arzt spricht bei dieser Form von Schmerzen, die über Monate oder Jahre bestehen, von chronischen Schmerzen bzw. chronischem Schmerzsyndrom. Chronische Schmerzen haben meist ihre ursprünglich nützliche Warnfunktion verloren und sind für den Betroffenen nichts weiter als eine Qual, die zu weiteren körperlichen und seelischen Folgeleiden führt und die Lebensqualität stark einschränkt. Familiäre Probleme, soziale Vereinsamung, Verlust des Arbeitsplatzes oder im schlimmsten Fall Invalidität können die Folge sein. Zudem kann ein chronischer Schmerzmittelkonsum zur Medikamentenabhängigkeit führen. Daher ist es wichtig, bei anhaltenden oder immer wiederkehrenden Schmerzen frühzeitig einen Arzt zu konsultieren, damit chronische Schmerzen erst gar nicht entstehen.

Chronifizierung von Schmerzen

Für das chronisch werden der Schmerzen spielt das sogenannte "Schmerzgedächtnis" eine wichtige Rolle. Durch die anhaltenden oder wiederholten Schmerzreize "lernen" die Schmerzfühler und die schmerzleitenden Nerven - ähnlich wie bei der Gedächtnisbildung - schneller und genauer zu reagieren und werden empfindlicher: bereits relativ schwache Reize (z.B. Berührung oder Wärme) können dann Schmerzen auslösen oder ein leichter Schmerzreiz wird übermässig stark empfunden. Schlisslich treten die Schmerzen auf, auch wenn gar keine Ursache mehr vorhanden ist - es hat sich ein "Schmerzgedächtnis" entwickelt.

Schmerzwahrnehmung ist etwas sehr subjektives

Schmerzen werden von Mensch zu Mensch unterschiedlich wahrgenommen - sowohl was Schmerzstärke als auch Erscheinungsbild betrifft. Was für den einen bereits unerträglich ist, wird vom anderen als noch erträglich empfunden. So kann die Schmerzstärke von leicht bis stark, quälend oder gar unerträglich reichen. Zur Schmerzbeschreibung verwenden wir viele Bezeichnungen: drückend, stechend, bohrend, dumpf, schneidend, elektrisierend und vieles mehr. Daran erkennt man, dass die Schmerzwahrnehmung sehr komplex ist, ebenso wie die Schmerzursachen.

Häufige Ursachen für chronische Schmerzen bzw. chronische Schmerzsyndrome:

• Rücken- und Beinschmerzen
• Nervenschmerzen (sogenannte "Neuropathische Schmerzen")
• Kopfschmerzsyndrome (Migräne, Spannungskopfschmerz, Clusterkopfschmerzen)
• Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Rücken- und Beinschmerzen:

• Rückenschmerzen treten häufig in der Lendenwirbelsäule auf, die bis in die Oberschenkel, Waden und Füsse ausstrahlen können.

Häufige Ursachen von Rückenschmerzen:

• Abnützungserscheinungen der Wirbelsäule mit Bandscheibendegeneration bis hin zum Bandscheibenvorfall
• Narbenverwachsungen (epidurale Fibrose), die häufig nach Wirbelsäuleoperationen auftreten
• Osteoporose: Knochenschwund mit Gefahr von spontanen Brüchen (z.B. der Wirbelknochen)
• Verengungen im Wirbelkanal z.B. bei einem Bandscheibenvorfall, Osteoporose, Krebs
• Nach Unfall (Nacken- Schulterschmerzen, " Schleudertrauma ")

Nervenschmerzen: Neuropathien, Polyneuropathien, Neuralgien

Ist nur ein Nerv betroffen, spricht man von Neuropathien; sind mehrere Nerven betroffen von Polyneuropathien. Hervorgerufen werden sie durch Schädigungen oder Reizung der Nerven, die verschiedene Ursachen haben können.

Häufige Ursachen für neuropathische Schmerzen:

• Langjähriger Diabetes mellitus (v.a. bei ungenügend eingestellten Blutzucker)
• Alkoholmissbrauch
• Nierenfunktionsstörungen

Weitere Ursachen für Nervenschmerzen:

• Nervenschädigung bei Operationen oder Unfall
• Entzündungen (Trigeminusneuralgie , Multiple Sklerose)
• Karpaltunnelsyndrom: Druckbedingte Nervenchädigung im Handbereich
• Infektionen (Borreliose nach Zeckenstich, HIV, Gürtelrose nach Herpes zoster)
• Schilddrüsenfunktionsstörung
• Vitaminmangel (Vitamin B1 oder B12)
• Toxische Nervenschädigungen (Schwermetalle, Insektizide, Alkoholmissbrauch)
• Tumorerkrankungen: Tumoren oder Metastasen können zu Druck auf Nerven führen oder diese direkt schädigen
• Medikamenteneinwirkungen (bestimmte Chemotherapien sind nervenschädigend)
• Arterielle Verschlusskrankheit (" Raucherbein "): Primär liegt hier eine Durchblutungsstörung durch Arteriosklerose vor, die in der Folge auch die Nerven schädigt
• Phantomschmerzen nach Amputation
• Ischias, Ischialgie

Allgemein

Jeder Mensch empfindet chronische Schmerzen anders und die Schmerzstärke schwankt. Schmerzen können in sehr unterschiedlichen Formen auftreten, oft ist es auch ein Mix aus solchen Schmerzempfindungen.

Beispiele dafür sind:

• Stich
• Elektrisches Kribbeln
• Einschiessendes Stechen, Nagen, Klopfen
• Permanentes mehr oder weniger starkes Brennen
• Dumpfer Hintergrundschmerz

Schmerzen müssen keine direkte zeitliche Verbindung zu einem vorausgegangenen Ereignis (Verletzung oder Krankheit) aufweisen - auch Monate oder sogar Jahre später können chronische Schmerzen auftreten. Hier wird das Feststellen einer Ursache fast unmöglich. Es können auch Schmerzen in einem Körperteil auftreten, der gar nicht mehr vorhanden ist (Phantomschmerz) oder der sich taub anfühlt (häufig bei Neuropathien).

Chronische Schmerzen können auch durch äussere Reize ausgelöst oder verstärkt werden wie z.B. Kälte, Hitze, Berührung, Dehnung etc.

Im Wiederholungsfall solcher Reize kann sich ein "Schmerzgedächtnis" entwickeln (siehe Definition) und die Schmerzen bleiben sogar nach Wegfall es Reizes bestehen.

Psychische Komponenten des chronischen Schmerzes:

• Eingeschränkte Lebensqualität
• Schlafstörungen
• Depressionen
• Angstzustände
• Soziale Einschränkungen: Betroffene fühlen sich als Belastung für Familie, Freunde und ziehen sich zurück
• Berufliche Einschränkungen bis hin zur Invalidität

Symptome bei Polyneuropathien:

Polyneuropathien machen sich typischerweise zuerst in den Füssen (seltener an den Händen) bemerkbar und können entweder beide oder nur eine Extremität betreffen.

• Brennender Dauerschmerz
• Gefühlsstörungen (an Füssen sockenförmig, an Händen handschuhförmig)
• Schwäche an Füssen (oder Händen)
• Berührungsempfindlichkeit
• Missempfindungen, z.B. Ameisenlaufen (sogenannte Parästhesien)
• Druckschmerzhaftigkeit
• seltener Lähmungserscheinungen

Symptome bei Neuralgien:

Meist sind einzelne Nerven und damit ganz bestimmte Hautgebiete betroffen, was sich als starke Schmerzen bemerkbar macht. Typische Beispiele sind die Trigeminusneuralgie im Gesichtsbereich oder der Herpes zoster (Gürtel- oder Gesichtsrose)

Neuralgien sind gekennzeichnet durch:

• Einschiessende, kurzdauernde (oft nur Sekunden), aber sehr heftige Schmerzattacken
• Messerstichartige, elektrisierende Schmerzen
• Mit der Zeit können Neuralgien in dumpfe und lang anhaltende oder permanente "Hintergrundschmerzen" übergehen.

Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) - Früher Morbus Sudeck

Das CRPS ist eine eher seltene Störung, bei der es zu sehr schmerzhaften Gewebsveränderungen kommt, vorzugsweise an einer Hand oder einem Fuss . Die Entstehungsmechanismen sind bis heute nur zum Teil erforscht. So kann diese Erkrankung z.B. nach einem Schlaganfall oder Herzinfarkt auftreten. Meist ist jedoch nur ein eher leichtes Trauma (z.B. Verstauchung , Quetschung) eruierbar. Gelegentlich entwickelt sich ein CRPS nach einer korrekt ausgeführten Operation oder es lässt sich gar keine Ursache finden. Daher wird auch eine genetische Veranlagung diskutiert.

Es werden zwei Typen unterschieden: Typ 1: Trauma ohne Nervenverletzung; Typ 2: Trauma mit Nervenverletzung.

Zur diagnostischen Abklärung von chronischen Schmerzen bedarf es oft eine gute Zusammenarbeit zwischen Patient und Arzt. Häufig braucht es aber eine zusätzliche Abklärung bei einem Schmerzspezialisten bzw. in einer spezialisierten Schmerzklinik.

Um der Schmerzursache auf den Grund zu gehen helfen braucht der Arzt:

• Die möglichst genaue und detaillierte Beschreibung des Schmerzes und der Umstände seines Auftretens (evtl. hilft dazu ein zuvor geführtes Schmerztagebuch)
• Körperliche und neurologische Untersuchungen (Neurostatus)
• Evtl. Blutuntersuchungen: Vitaminstatus, Entzündungs- sowie Stoffwechselparameter

Weitere mögliche spezifische Untersuchungen:

• Elektroneurographie (ENG)
• Elektromyographie (EMG)
• Magnetresonanztomographie (MRT)
• Liquorpunktion: die Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit kann Entzündungen des Nervensystems aufzeigen

Um die Intensität der Schmerzen einzuschätzen gibt es die sogenannte Visuelle Analogskala (VAS). Auf einer 10 cm langen Linie mit den Endpunkten "kein Schmerz" bzw. "unerträglicher Schmerz" gibt der Patient an, wie stark die aktuellen Schmerzen empfunden werden. Alternativ kann auch eine numerische Schätzung der Schmerzen auf einer Skala von 1 bis 100 erfolgen. Damit lässt sich der Erfolg einer Behandlung auch über einen längeren Zeitraum überprüfen. Der Patient kann täglich seinen Schmerz messen und in sein Schmerztagebuch eintragen.

Chronische Schmerzen sind oft schwierig zu behandeln. Generell soll die Behandlung aber so früh wie möglich beginnen und sowohl die körperlichen wie auch seelische Aspekte mit einbeziehen. Welche Behandlung schlussendlich hilft, kann niemand im Voraus sagen.

Die Schmerztherapie kann folgende Behandlungsformen umfassen, die oft auch kombiniert werden:

• Ursächliche Behandlung
• Konservative Behandlung, das heisst ohne Operation
• Medikamentös
• Schmerzkontrolle (Neuromodulation)
• Operation

Ursächliche Behandlung

Wenn möglich, sollte primär immer die Ursache einer Nervenschädigung behandelt/beseitigt werden:

• Bessere Blutzuckereinstellung bei Diabetes mellitus bei Polyneuropathie
• Vermeidung nervenschädigender Substanzen (Alkohol, bestimmte Medikamente)
• Antibiotikabehandlung einer Nervenentzündung bei Borreliose nach Zeckenstich
• Antivirale Behandlung bei Gürtelrose nach Herpes zoster
• Operation eines Bandscheibenvorfalls oder einer Nerveneinklemmung (z.B. Karpaltunnelsyndrom)

Konservative Behandlung

• Physiotherapie: Massagen, manuelle Therapie, Elektrotherapie, Wassertherapie, Bewegungstherapie, Chiropraktik, Osteopathie
• Psychotherapie: Gesprächstherapie, Entspannungsübungen, Stressbewältigung, Techniken zur Schmerzbewältigung.
• Alternative Medizin: Die Komplementärmedizin oder alternative Medizin kennt eine Reihe von Behandlungsmethoden zur Schmerzbekämpfung, Linderung und Schmerzbewältigung.

Medikamente

Medikamentös werden bei chronischen/neuropathischen Schmerzen neben herkömmlichen Schmerzmitteln auch Medikamente gegen Epilepsie (Antiepileptika) und Antidepressiva mit gutem Erfolg eingesetzt. Bei Schmerzen von brennendem Charakter sind Antidepressiva in niedrigen Dosierungen sehr effektiv. Einschiessende Schmerzen sprechen dagegen gut auf Antiepileptika an. Bei sehr starken Schmerzen kommen Opioide - die stärksten Schmerzmittel überhaupt - zum Einsatz. Oft ist auch eine Kombination mehrerer Medikamente notwendig.

Jede Person spricht anders auf Schmerzmittel an. Daher muss der Arzt manchmal verschiedene Medikamente und Dosierungen ausprobieren, um herauszufinden, welches im Einzelfall am besten hilft. Gewarnt wird vor Selbstmedikation und wahllosen Einnehmen von Schmerzmitteln, da viele der Medikamente bei längerer Einnahme zu einer Abhängigkeit führen können. Viele Schmerzmittel haben auch Nebenwirkungen.

Schmerzkontrolle (Neuromodulation)

Das Rückenmark ist der Signalleiter (Schmerzleiter) ans Hirn. Werden die Schmerzsignale medikamentös oder mittels Elektrotherapie unterbrochen, werden die Schmerzen nicht ans Hirn weitergeleitet - der Betroffene nimmt die Schmerzen nicht mehr wahr.

Dies erfolgt mittels implantierbarer Systeme, die die Schmerzen entweder durch Abgabe von elektrischen Impulsen (Neurostimulation) oder durch Abgabe von Schmerzmitteln (implantierte Schmerzpumpe) lindern.

Operation

• Chirurgische Behebung der Ursache (Bandscheibenvorfall, Nerveneinklemmung usw.)
• Unterbrechung der schmerzleitenden Nervenbahnen (Nervenblockade): Zur vorübergehenden Nervenblockade wird ein örtliches Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) möglichst nahe am betroffenen Nerven eingespritzt. Eine längerdauernde bzw. permanente Schmerzlinderung (über Wochen oder sogar Monate) kann durch eine lokale Zerstörung des betroffenen Nerven durch Gefrieren (Kryotherapie) oder durch Hitze (Hochfrequenz- Ablation) erreicht werden.